مقالات مروری کاکرین، مرورهایی ساختارمند در زمینه سیاستگذاری و خدمات سلامت هستند که در سطح بین‌المللی بهعنوان یک منبع شواهد با کیفیت بالا برای تصمیم‌گیری شناخته شده‌اند. این مقالات همه شواهد پژوهشی موجود در مورد تأثیر مداخلات مراقبت‌های درمانی سلامت یا دقت آزمون‌های تشخیصی را در قالب یک مرور ساختارمند جمع‌آوری و خلاصه می‌کنند.
مقالات مروری در مورد دقت آزمون تشخیصی (DTA) اطلاعات ضروری را در مورد دقت ابزارهای تشخیصی موجود برای تصمیم‌گیران کلیدی شامل بیماران، پزشکان، تهیه‌کنندگان راهنماها و پژوهشگران فراهم می‌کند.
هدف مقالات مروری DTA کاکرین بسیار مشابه هدف سایر مرورهای ساختارمند معمول کاکرین است. ما می‌توانیم با استفاده از روش‌های شفاف، واضح و نظام‌مند برای جمع‌آوری همه شواهد موجود و مرتبط با سؤال پژوهشی DTA، برآوردهای دقیق‌تری از دقت آزمون‌های تشخیصی نسبت به مطالعات تکی DTA به دست آوریم. همچنین ممکن است برآوردهای حساسیت و ویژگی آزمون تشخیصی تعمیم‌پذیرتر از برآوردهای مطالعات تکی باشد.
گروه انکولوژی زنان، اعصاب و سرطانهای نادر کاکرین (CGNOC) اخیراً مرور DTA خود را با عنوان: سیتولوژی در مقایسه با آزمایش HPV برای غربالگری سرطان دهانه رحم در جمعیت عمومی منتشر نموده است.
در میان همه همکارهای کاکرین در سطح جهان، گروه GNOC با مشارکت‌کنندگان کلیدی کار می‌کند که به انتشار شواهد در مورد دقت آزمون‌های تشخیص سرطان علاقه‌مند هستند. ما برای بحث در خصوص اهمیت این مطالعه مروری، با سه نفر از مشارکت‌کنندگان صحبت کردیم؛ Jo Morrison، دبیر هماهنگ‌کننده GNOC، Kate Sanger، سرپرست بخش ارتباطات و روابط عمومی، اتحادیه Jo در زمینه سرطان دهانه رحم و Nuala دبیر واحد مقاله‌نویسی کاکرین.
ارایه این مطالعه مروری کاکرین چقدر مهم بود؟
Jo Morrison: این مطالعه مروری دقت دو روش مختلف آزمایش اسمیر دهانه رحم را برای شناسایی تغییرات پیش‌سرطانی (که بهعنوان نئوپلازی داخل اپی‌تلیال با درجه بالا شناخته شده است) با هم مقایسه می‌کند. هر دو روش با یک آزمایش اسمیر شروع میشود که با مشاهده مستقیم دهانه رحم و استفاده از یک ابزار جارو مانند (broom) یا اسپاچولا برای برداشتن سلول‌های داخلی گردن رحم انجام میشود. تفاوت آن‌ها در آن چه درداخل ظرف آزمایش صورت می‌گیرد، است. یکی از آزمون‌ها سلول‌های نمونه را بر روی یک اسلاید (لام) قرار میدهد، به‌گونه‌ای که می‌تواند در زیر میکروسکوپ موردبررسی قرار گیرد. این آزمایش سیتولوژی نامیده میشود که اغلب به آن آزمون پاپ نیز می‌گویند. آزمایش دیگر نمونه‌ای از سلول‌ها را برمی‌دارد و آن را برای وجود ویروس‌هایی کنترل می‌کند که می‌تواند منجر به تغییرات پیش‌سرطانی در دهانه رحم شود (HG CIN). این ویروس‌ها، ویروس پاپیلومای انسانی پرخطر یا HR HPV نامیده می‌شوند. آزمایش ویروس با استفاده از فرایندی که واکنش زنجیره پلیمراز (PCR) نامیده میشود، در جست‌وجوی محتوای ژنتیکی (مانند DNA یا RNAبسته به نوع آزمایش) است و به فردی که در زیر میکروسکوپ سلول‌ها را نگاه می‌کند، بستگی ندارد.
Kate Sanger: از آن‌جایی که در انگلستان اعلام‌شده است آزمایش HPV باید بهعنوان آزمایش غربالگری اولیه دهانه رحم در سال‌های آینده انجام شود، این مطالعه مروری در زمان خوبی ارایه شده است. ما در موقعیتی هستیم که اعمال این تغییرات بر روی کارکنان، سیستم‌ها و بیماران در رأس دستور کار قرار دارد. هدف برنامه غربالگری کاهش بروز و مرگ‌ومیر ناشی از سرطان دهانه رحم از طریق شناسایی زنانی است که در معرض خطر بالای این بیماری هستند و در صورت لزوم ارایه درمان به آن‌هاست. تأیید این مطالعه مروری مبنی بر این که غربالگری HPV دارای حساسیت بالا و در شناسایی موارد CIN با درجه دو یا بالاتر مؤثرتر است، بسیار مطلوب و مثبت می‌باشد.
آن‌ها چه چیزی یافتند؟
Jo Morrison: این مطالعه مروری DTA تعداد ۴۰ مطالعه را یافت که دو روش آزمایش را در مجموع ۱۴۰٬۰۰۰ زن که نمونه اسمیر داشتند، با هم مقایسه می‌کند. احتمال عدم شناسایی تغییرات پیش‌سرطانی (HG CIN) با استفاده از آزمون HPV اسمیر در آزمایش پاپیلوما ویروس انسانی پرخطر (HR HPV)، کم است، چون حساسیت این تست نسبت به سیتولوژی بالاتر است؛ بنابراین اگر پاسخ این تست مثبت باشد، در واقع احتمال وجود تغییرات پیش‌سرطانی کمتر است، چون ویژگی تست پایین است. در هر ۱۰۰۰ زن دارای نمونه اسمیر، ۲۰ مورد تغییرات پیش‌سرطانی واقعی داشتند. سیتولوژی (تست پاپ) ۱۲ نفر از این زنان را به‌درستی شناسایی کرد (۸ مورد را شناسایی نکرد) و آزمایش HPV نیز توانست ۱۶ نفر از آنان را به‌درستی شناسایی کند (۴ نفر را نتوانست)؛ بنابراین آزمایش HPV دارای حساسیت بالاتر و تعداد پاسخ منفی کاذب کمتری نسبت به سیتولوژی است. این افزایش حساسیت البته افزایش هزینه را به دنبال دارد. آزمایش HPV تعداد ۱۰۱ زن را دارای تغییرات پیش‌سرطانی شناسایی کرده است که در واقع سالم بودند؛ در حالی که تنها ۲۹ زن در آزمایش سیتولوژی (پاپ) مثبت کاذب تشخیص داده شده بودند. اگر تنها از آزمایش HPV استفاده شود، این امر موجب افزایش نیاز زنان به ارجاع به پزشک برای کولپوسکوپی میشود که همین موضوع باعث افزایش اضطراب در این زنان میشود. به دلیل این که این آزمایش نسبت به سیتولوژی دارای ویژگی کمتر و تعداد پاسخ مثبت کاذب بیشتری است.
این (اطلاعات) چه مفهومی در فعالیت‌های بالینی دارد؟
Jo Morrison: برای بریتانیا به این مفهوم خواهد بود که می‌توان تغییراتی در برنامه‌های غربالگری دهانه رحم ایجاد کرد. در حال حاضر، ابتدا همه نمونه‌های اسمیر از طریق سیتولوژی غربال می‌شوند، سپس افرادی که دارای ویژگی‌های دیسکاریوزیس خفیف هستند با استفاده از آزمایش HPV، اولویت‌بندی می‌شوند؛ افراد شناسایی‌شده دارای ویروس پاپیلومای انسانی پرخطر به کولپوسکوپی ارجاع داده می‌شوند و افراد فاقد ویروس پاپیلومای انسانی پرخطر به فرآیند روتین ویزیت منظم بازگردانده می‌شوند. بنابراین منطقاً بهتر است که در مرحله اول تست دارای حساسیت بیشتر (آزمایش HPV) انجام شود، سپس سیتولوژی برای افرادی انجام شود که در مرحله اول بهعنوان HR HPV مثبت شناسایی شده‌اند. با ارایه آزمایش مرحله دوم پس از آزمایش HPV نسبت به استفاده از آزمایش HPV به‌تنهایی، تعداد مثبت کاذب کمتری ایجاد خواهد شد و تعداد زنان کمتری به کولپوسکوپی نیاز خواهند داشت. این تغییرات پیامدهای عمده‌ای برای برنامه غربالگری خواهد داشت زیرا: ۱) تعداد زنان کمتری ممکن است برای کولپوسکوپی ارجاع شوند و ۲) به‌صورت کلی، تعداد نمونه‌های اسمیر بسیار کمتری به ارزیابی سیتولوژی نیاز خواهند داشت. این تغییرات، واکنش‌هایی در خدمات آزمایشگاهی فعلی نیز در پی خواهد داشت، چون تعداد افراد غربالگر بسیار کمتری برای انجام سیتوپاتولوژی موردنیاز خواهد بود و ارایه این خدمت می‌تواند به چند آزمایشگاه در سراسر انگلستان محدود گردد (از آن‌جا که حداقل تعداد نمونه اسمیر به‌ازای هر غربالگر به مهارت تخصصی نیاز دارند).
این نتایج در سطح جهانی نیز فواید عمده‌ای دارد، زیرا آزمایش HPVدر کشورهای در حال توسعه که بیشترین بار بیماری‌های سرطان دهانه رحم را دارند، بسیار راحت‌تر از غربالگری سیتولوژی انجام میشود.
Kate Sanger: بیماران نیاز واضحی به افزایش ارایه اطلاعات دارند؛ در مورد این که چرا تغییرات ایجادشده در برنامه غربالگری سودمند است و این که مسیر فرآیند متفاوتی برای هر زنی که برای غربالگری فراخوانده می‌شوند (بر اساس نتایج آزمایش HPV اولیه‌اش) وجود دارد. در مورد زنانی که پاسخ آزمایش HPV آن‌ها منفی است، ضروری است که لزوم ادامه حضور در غربالگری در صورت دعوت مجدد را کاملاً درک کنند. همچنین آگاهی از نشانه‌های بزرگ‌تر باید در همه زنان افزایش یابد. به‌ویژه در زنانی که پاسخ مثبت HPV پرخطر دارند، اما تغییرات سلولی آن‌ها در حد نیاز به درمان نیست، مهم است که مفهوم آن را کاملاً درک کنند؛ مثلاً در زنانی که به‌تازگی رابطه جنسی را شروع کرده‌اند یا زنانی که ممکن است شرکای جنسی متعدد داشته باشند. این امر در کاهش تردید و ناراحتی فرد و اطمینان‌دادن نسبت به این که HPV مثبت‌بودن، بدنامی اجتماعی به همراه ندارد، نقش مهمی دارد. حمایت از زنان و دسترسی آن‌ها به اطلاعات در کنار پزشکانی که قادر باشند بیمار را به منابع خارجی ارجاع دهند، در هر مرحله‌ای لازم است.
این شواهد چقدر قوی است؟
Nuala Livingstone: در کل، من این شواهد را محکم قلمداد می‌کنم. نویسندگان این مطالعه مروری، برای کمک به کاربر (خواننده) در بررسی قابلیت اطمینان شواهد، اطلاعات را دقیق و با جزئیات ارایه کرده‌اند.
آن‌ها ابتدا کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده را با استفاده از ابزار QUADAS ارزیابی نمودند. این ابزار توسط کارگروه دقت آزمون‌های تشخیصی کاکرین توصیه شده است. این ارزیابی نشان داد که بیشتر مطالعات وارد شده در این مطالعه مروری در معرض خطر پایین سوگیری بودند. نویسندگان این مطالعه مروری همچنین کیفیت شواهد هرکدام از نتایج را با استفاده از اصول GRADE ارزیابی کردند. این ارزیابی کیفیت روش‌شناسی مطالعات واردشده (بر اساس QUADAS) را در کنار دقت، ثبات، جامع و کاربردی بودن شواهد موجود مورد بررسی قرار میدهد. بر اساس این عوامل، نویسندگان مطالعه مروری کیفیت کلی شواهد مطالعه را در حدود متوسط تا قوی در نظر گرفتند. کیفیت شواهد از قوی به متوسط کاهش یافته است، زیرا میزان حساسیت در مطالعات واردشده تا حدودی متناقض بود. این میزان از ۵۲٪-۹۴٪ برای سیتولوژی و ۶۱٪ تا ۱۰۰٪ برای آزمایش HPV متغیر بود.
Kate Sanger: جالب است که این پژوهش بر اساس گروه سنی نیز تفکیک شود، چرا که زنان زیر ۲۵ سال و بالای ۶۵ سال نیز بخشی از مطالعه بودند و در انگلستان این زنان برای غربالگری فراخوانده نمی‌شوند. داده‌های زنان بالای ۶۵ سال می‌تواند به شواهدی در مورد این که آیا باید افزایش سن غربالگری در انگلستان موردتوجه قرار گیرد یا نه، کمک کند. در مورد زنان زیر 25 سال، پژوهش‌های بیشتر در مورد تأثیر واکسیناسیون HPV بر بروز آن مخصوصاً مهم خواهد بود، به‌ویژه به‌دنبال پتانسیل ارایه واکسن Gardasil 9.
این شواهد چقدر از نظر بالینی مناسب است و می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد؟
Jo Morrison: این مطالعه مروری از نظر بالینی بسیار مناسب است و بر روی همه زنان در جمعیت غربالگری‌شده تأثیر می‌گذارد. به‌طور ایده‌آل باید برای همه زنان در سطح جهان مناسب باشد، زیرا غربالگری همگانی دهانه رحم می‌تواند یک کمک اساسی به سلامت جهانی و بار بیماری باشد که در کشورهای کمتر توسعه‌یافته بار این بیماری بسیار بالا است.
پیام شما برای پزشکان و سیاستگذاران در این حوزه یا در حوزه غربالگری دهانه رحم چه می‌تواند باشد؟
Jo Morrison: حساسیت آزمایش HPV افزایش یافته است، اما ویژگی آن از سیتولوژی کمتر است. در صورت استفاده از آن بهعنوان آزمایش مرحله اول در یک غربالگری دومرحله‌ای، پتانسیل این را دارد که، از طریق کاهش تعداد موارد سرطانی بین دو مرحله غربالگری (موارد فاصله‌ای) که از طریق غربالگری سیتولوژی دیده نشده است، تعداد منفی‌های کاذب آزمایش را کاهش دهد. همچنین پتانسیل صرفه‌جویی در هزینه‌ها وجود دارد، اگرچه این مطالعه مروری، ارزیابی اقتصادی را انجام نداده است.
پیام شما برای بیماران چیست؟
Nuala Livingstone: حساسیت بالای آزمایش این اطمینان را میدهد که احتمال دقیق بودن آزمایش در صورت گرفتن نتیجه منفی بالا است. این یافته‌ها به‌وسیله شواهد با کیفیت متوسط تا بالا حمایت شده است که بیان می‌کند می‌توانیم از نتیجه آزمایش نسبتاً مطمئن باشیم. در هر صورت نتیجه مثبت در این آزمایش لزوماً درست نیست.
Jo Morrison: احتمال این که آزمایش HPV تغییرات پیش‌سرطانی را شناسایی نکند، نسبت به روش سیتولوژی معمول بسیار کمتر است؛ اگر چه ممکن است به قیمت افزایش تعداد زنان نیازمند به ارجاع به کولپوسکوپی و معاینه دهانه رحم آن‌ها و احتمالاً بیوپسی تمام شود. پاسخ منفی آزمایش HPV به‌طور قابل‌توجهی اطمینان‌دهنده است، زیرا نشان میدهد که خطر CIN بسیار پایین است. ممکن است بتوان فاصله بین آزمایش‌‌های اسمیر را بیشتر کرد که تعداد دفعات نیاز هر زن به آزمایش اسمیر را کاهش میدهد که البته هیچ کس این را دوست ندارد! درهرصورت، این موضوع باید در پژوهش‌های دیگری با روشی متفاوت با مطالعه DTA مورد آزمایش قرار گیرد.
این پژوهش به ما چه چیزی می‌گوید و در نظر دارید چه پژوهش دیگری انجام دهید؟
Jo Morrison: نتایج مطالعات در مورد مقایسه برنامه‌های غربالگری با استفاده از آزمایش سیتولوژی معمول در مرحله اول در مقابل اجرای آزمایش HPV در مرحله اول در دست بررسی است و نتایج اولیه نشان میدهد که احتمالاً تعداد موارد سرطان شناسایی نشده به‌دلیل نتایج اسمیر منفی کاذب کاهش می‌یابد.
Kate Sanger: این مطالعه مروری شواهدی به دست میدهد که امیدواریم موجب افزایش فعالیت‌ها در راستای به تأخیر نیفتادن گسترش آزمایش اولیه HPV در انگلستان شود. همچنین طیفی از ملاحظات را ارایه میدهد که بر اساس آن سیاستگذاران و پزشکان باید اطمینان حاصل کنند که از سلامت جسمی و روانی زنان در جامعه‌شان حمایت میشود. در هر صورت ما نباید این دیدگاه را از یاد ببریم که حضور در آزمایش غربالگری در سراسر انگلستان کاهش نگران‌کننده‌ای دارد و پرداختن به این مسأله، بدون توجه به نوع آزمایش غربالگری، باید در اولویت باقی بماند.
Nuala Livingstone: نتایج این مطالعه مروری، اطلاعات مهمی را به‌تفصیل و با در نظر گرفتن شواهد آماری موجود برای این سؤال پژوهشی ارایه داده است. با این وجود، مایلم مطالعات بیشتری را ببینم که اطلاعات را با درنظرگرفتن اهمیت بالینی شواهد و پیامدهای درازمدت آن برای زنان ارایه میدهد.
Jo Morrison, Nuala Livingstone, Kate Sanger
سخنان Jo، Nuala و Kate که در این بلاگ بیان و منتشر شده است، کاملاً شخصی هستند و نماینده دیدگاه یا نظر رسمی گروه کاکرین نیست.
گروه انکولوژی زنان، اعصاب و سرطانهای نادر در کاکرین یا CGNOC متعهد به ارایه شواهد معتبر مورد نیاز برای تصمیم‌گیری‌های مهم در زمینه مسایل مربوط به سرطانهای زنان، اعصاب و موضوعات مرتبط است.
وظیفه اصلی CGNOC تسهیل شناسایی گزارش‌های کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده و انجام مرورهای ساختارمند است که در کتابخانه کاکرین منتشر میشود. هنگامی که شواهد جدید ارایه میشود، این مطالعات مروری به‌روز می‌گردند. این موضوع تضمین می‌کند که مطالعات مروری کاکرین مرتبط، سودمند و کاربردی است و مورد استفاده قرار می‌گیرد.
شواهد مربوط به مراقبت از افراد مبتلا به سرطان از تعدادی از منابع سرچشمه می‌گیرد، بنابراین یک رویکرد چندبعدی شامل جست‌وجو در پایگاه‌های داده الکترونیک گزارش‌های کارآزمایی بالینی، جست‌وجوی دستی در منابع چاپی و بررسی منابع علمی «خاکستری» مانند مجموعه مقالات کنفرانس و چکیده‌های مقالات، اتخاذ میشود. جهت پرهیز از سوگیری، هرگونه تلاشی برای دسترسی به کارآزمایی‌های منتشرنشده انجام شده است.
اگر می‌خواهید اطلاعات بیشتری درباره پیشنهاد عنوان یک مطالعه مروری یا همکاری با گروه انکولوژی زنان، اعصاب و سرطانهای نادر در کاکرین به دست آورید، لطفاً با ما در تماس باشید:
E-mail: ruh-tr.gnoc-cochrane@nhs.net
Twitter: @Cochrane_GNOCG
اتحادیه سرطان دهانه رحم Jo تنها خیریه بریتانیاست که به زنان مبتلا به سرطان و ناهنجاری‌های دهانه رحم اختصاص دارد. چشم‌انداز ما آینده‌ای است که سرطان دهانه رحم در آن جایی نداشته باشد. ما می‌خواهیم از سرطان دهانه رحم پیشگیری کنیم و تأثیر آن را برای همه افراد مبتلا به سرطان و ناهنجاری‌های دهانه رحم کاهش دهیم. ما این کار را از طریق ارایه بالاترین اطلاعات و حمایت از کیفیت و مبارزه برای تعالی در درمان و پیشگیری از سرطان دهانه رحم انجام می‌دهیم. www.jostrust.org.uk